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Si vous ête en urgence:

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Nom:
Prénom:
Age :
Symptomes :
Si accident il y a . Comme celà c'est produit :
Allergies ou autre :
Personne accompagnant :

Si c'est pour une simple visite medicale :

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Prénom:
Age :
Médecin que vous voulez voir :
Date et heure ( a laquelle vous voulez voir le médecin)

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Nom:mastro
Prénom:charlotte
Age :18 ans
Symptomes :ecraser par une voiture
Si accident il y a . Comme celà c'est produit : je rentrer de courses quand soudain une voiture m'ecrase
Allergies ou autre :oui au aspirine
Personne accompagnant :Bill Kaulitz